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Terapia sostitutiva di cortisone per iposurrenalismo: un aggiornamento.

Pochi giorni fa sono stato alla visita di controllo a Endocrinologia a Padova con gli esami del cortisolo salivare in 6 punti per valutare l’adeguatezza della terapia precedentemente prescritta (37.5mg / giorno).
In effetti mi ero accorto da un lato che 25mg presi la mattina erano troppi (diventavo troppo nervoso irascibile e ancora più de-concentrato del solito) , dall’altro che l’effetto svaniva prima delle sei ore dopo le quali avrei dovuto prendere la seconda dose (12.5mg, pari a 1/2 compressa).

Il grafico che mostra in alto l’andamento del cortisolo salivare con la terapia consigliata e quello, molto molto basso, che produce il mio corpo. Il crollo di energie è avvenuto dopo una violentissima mononucleosi nel 1998 e nel 2008 si è accentuato dopo una infezione intestinale.

L’analisi del cortisolo salivare ha confermato ciò che già io sentivo, e quindi la terapia è stata reimpostata in tre somministrazioni a distanza di 4-5 ore l’una dall’altra. Io alla fine , per ridurre i danni (che sicuramente ci saranno) di atrofizzazione delle mie surrenali (che smettono di funzionare se viene introdotto cortisone dall’esterno in dosi uguali a quelle che il corpo dovrebbe produrre) , ho ridotto la dose a tre somministrazioni da 1/4 cp ciascuna , per un totale di 18.75 mg giornalieri e vedo che i benefici superano, al momento , gli aspetti negativi.
Tra l’altro è interessante la casualità (se è casualità) che la dose che ho ridotto un po’ da me (ma avvisando il prof.) dai 37.5mg della prescrizione iniziare alla metà è esattamente a quella equivalente a 15mg di idrocortisone (bioequivalenza) che in un paper italiano citato nel mio precedente post viene considerata come la dose più frequentemente prescritta , ancorchè leggermente insufficiente, perchè con minori effetti collaterali.

Una delle immagini della risonanza magnetica che mostra la zona dell’ipofisi, detta anche ghiandola pituitaria.

Ho fatto avere anche al prof. che mi segue anche una risonanza magnetica dell’encefalo del 2012 (dove si trova la ghiandola pituitaria, ovvero l’ipofisi, il cui malfunzionamento è la causa del mio iposurrenalismo secondario) per vedere se si riesce a capire qualcosa o se è il caso di farne una appositamente. Non mancherò di scrivere qui i risultati.
Ho anche acquistato una bilancia che misura massa grassa ed acqua corporea per tenere sotto controllo la ritenzione idrica del cortisone.

La nuova bilancia che misura BMI , massa grassa , massa ossea ed acqua corporea ed il metabolismo basale HS-5 di Apple.

Tra i benefici di questa terapia, l’enorme sonnolenza (tremenda) che avevo si è ridotta drasticamente, come pure la perenne sensazione di freddo (tranne dopo aver riposato mezz’ora ogni 3-4 ore, cosa che ovviamente al lavoro non posso fare) scomparsa, e un miglioramento della disidratazione cronica. Ora ho un obbiettivo: dato che per anni  , al lavoro, ingoiavo zuccheri per rimanere sveglio, vorrei riuscire a perdere i 5 kg che ho preso durante quel mese terribile con l’inutile e dannosa terapia CPAP, di cui ho parlato in un post precedente.

Ho trovato molto interessante e stimolante questo articolo (in inglese) sulla storia dell’uso, abuso e – dice l’articolo – immeritata cattiva fama dell’idrocortisone, in particolare dove dice:

It is now established fact that the physiologic replacement dosage for someone who has no adrenal function at all in unstressed conditions is 40 mg a day of hydro-cortisone (equivalent to only 10 mg per day of prednisolone for example) and for those suffering from adrenal insufficiency, where always some function remains, the dose in unstressed conditions is typically around 20 mg daily. Hydro-cortisone as produced by the adrenal glands is not patentable so similar chemicals have been produced and patented. A common example being the steroid drug prednisolone. This is about 4 times as powerful as the bio-identical hormone hydro-cortisone, and is typically given in dosages from 10 to 60 mg daily. This is equivalent to a hydro-cortisone dose of 40 to 240 mg daily, far above what the body requires to function properly. Hydro-cortisone and its drug derivatives have powerful effects on the body and dosages that are significantly above the required amount to obtain physiological balance will produce some serious side effects that can include blood sugar disorders, muscle wasting and other significant side effects.

Aggiornamento di metà 2016: purtroppo , come già descritto in letteratura , nonostante l’accertata disfunzione dell’asse HPA nel mio caso, la terapia di cortone acetato (equivalente a idrocortisone) ha addirittura peggiorato la fatica anche se ha migliorato la sonnolenza . E’ come se la sonnolenza e la necessità di riposare fosse un modo del sistema nervoso centrale per compensare uno stato o infiammatorio o di qualche altra disfunzione.  Ho dovuto quindi, d’accordo con Endocrinologia  a Padova, abbandonare anche questo tentativo.

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Trattamento di iposurrenalismo centrale per la CFS, una terapia che per ora mi dà troppi effetti collaterali negativi.

Nella continua ricerca per stare meglio dalla mia spossatezza e stanchezza estrema , che peggiora di anno in anno (la diagnosi , attualmente confermata da tutte le disfunzioni sistemiche che ho, a partire dal sistema immunitario e ora anche dagli esami di endocrinologia sul livello di cortisolo, l’ormone che letteralmente ci tiene in piedi, è di Chronic Fatigue Syndrome), anche su consiglio di un amico, mi sono rivolto a Endocrinologia a Padova (con visita privata).

Gli esami del sangue che ho fatto in passato per cortisolo ed ACTH erano risultati nella norma (giugno 2011).

Devo dire che è molto triste constatare che una insufficienza surrenalica nella produzione di cortisolo era stata esclusa nel 2011 con esami poco sensibili, ovvero la semplice misurazione del cortisolo plasmatico alle 8 e alle 18, quando invece in più pubblicazioni , soprattuto in casi di stanchezza cronica , si dice che un esame poco sensibile può dare esito negativo (tutto bene) anche se le cose non vanno bene (interessante l’ottima pubblicazione “The diagnosis and treatment of Central Hypoadrenalism“.

Ho eseguito quindi su consiglio di endocrinologia esami molto costosi (oltre 250 euro di ticket solo per la prima routine) che a me sembravano essere andati bene e che invece mostrano che il mio corpo produce poco ACTH , che è un ormone in presenza del quale viene prodotto il cortisolo.
Il valore del mio cortisolo alle 8 era ai limiti della soglia minima, e come mostrato nel grafico, il mio cortisolo inizia già basso e finisce al minimo già alle 15 (che infatti è l’orario limite in cui riesco a rimanere a lavoro).

Il referto di endocrinologia relativo al test del cortisolo salivare.

In pratica, dal 15 dicembre sto assumendo cortisone a basso dosaggio tutti i giorni ma al momento (due settimane sono troppo poche, mi dicono) ho degli effetti collaterali non piacevoli:

– una sensazione di tristezza e depressione (vedi anche questo articolo in inglese), purtroppo ben documentata in PubMed (“Cortisol and depression : three questions for psychatry e “Cortisol, serotonin and depression: all stressed out ?“);
– eccessiva ritenzione idrica (sembro l’omino della Michelin e sicuramente questo è indice di squilibrio) ; sono ingrassato di circa 2kg;
– ondata di acidità di stomaco e reflusso gastro-esofageo (soffro di ernia iatale ed esofagite di livello A scala di Los Angeles);
– indebolimento muscolare;
– stanchezza la mattina fino alle ore 11 circa, assumendo il cortone acetato alle 7
– il pomeriggio sono meno stanco di prima, ma sono più irascibile e mi arrabbio facilmente senza motivo, cercando di rimanere da solo;
– la sera riesco ad essere più sveglio ma alle volte faccio fatica ad addormentarmi anche se mi sento stanco e agitato;
– peggioramento degli effetti collaterali del Provigil (modafinil), ovvero agitazione, tachicardia, disidratazione;

La terapia sostitutiva con idrocortisone / cortone acetato non riesce a riprodurre il normale andamento del cortisolo prodotto dal nostro corpo (nelle persone sane).

Da quello che ho letto nelle riviste scientifiche , le ghiandole surrenali impiegano circa tre settimane prima di smettere di produrre il cortisolo in presenza di cortisolo esogeno (come è nel caso di quello che sto assumendo), quindi potrebbe essere che questo sia un periodo temporaneo. L’idea di dover prendere un farmaco a vita tutti i giorni tuttavia non mi fa piacere, e d’altra parte alcuni studi dicono che il dosaggio che mi è stato consigliato, anche se fa parte di un protocollo, è eccessivo e che una dose inferiore (meno di 15 mg)  può dare effetti positivi senza inibire la produzione endogena delle surrenali .

diagramma asse hpa

Lo studio, molto interessante, è “Diagnosis and treatment of hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) Axis Dysfunction in Patients with Chronic Fatigue Syndrome (CFS) and Fibromyalgia (FM)” che invito chi è ammalato di CFS e fibromialgia a leggere, per le utili considerazioni che condivido in pieno e che farò leggere al prof. Betterle  con l’umiltà di chi non è medico ma se possibile vorrebbe che la funzionalità delle proprie ghiandole surrenali non venisse soppressa del tutto per sempre.

In particolare nello studio si legge: “Because physiologic doses of cortisol (<15 mg) do not increase levels beyond normal levels, it is exceedingly safe and is not associated with adverse effects associated with pharmacological doses of corticosteroids, including adrenal suppression, bone loss and immune suppression.  As opposed to pharmacological doses of corticosteroids, physiological doses (< 15 mg) of cortisol have been shown not to cause adrenal suppression ) and have been shown to actually improve HPA axis function ). This is counterintuitive to what physicians are taught and have found with higher pharmacological doses of glucocorticoids. Also, physiologic doses of cortisol have been shown to improve cellular and hormonal immunity, including natural killer cell activity , which has been found to be a consistent abnormality in CFS patients (85-88). This is also counter-intuitive to physicians because of the well-known immune suppression that is seen with pharmacological doses of corticosteroids. The longest randomized placebo controlled studies (over 2 years) that assessed bone loss with the use of low dose corticosteroids (= equivalent to 40 mg of cortisol) have demonstrated that there is no significant increase in bone loss vs. placebo with such treatment . The fact that these studies, while considered low dose, were considerably higher than the recommend doses for CFS and FM patients, demonstrates that using cortisol supplementation at doses less than 15 mg would not have any adverse effects on bone loss.
Low physiologic doses of cortisol (<15 mg) carry little risk and have
a risk/benefit ratio that compares favorably to treatments that are considered standard therapies for CFS and FM, including antidepressants, NSAIDS, muscle relaxants and low-dose narcotics.

Già nel 1998 lo studio apparso su PubMed “Low-Dose Hydrocortisone for Treatment of Chronic Fatigue Syndrome” mostrava che l’uso di idrocortisone a basse dosi era associato con un miglioramento nella sintomatologia della CFS, tuttavia nelle conclusioni si dice chiaramente che l’effetto soppressivo sulle attività delle ghiandole surrenali ne preclude il suo utilizzo pratico nella CFS.

I primi giorni di marzo la prossima visita dove porterò i risultati del prossimo test del cortisolo salivare, previsto per metà febbraio. Prima di allora però , spero di non stare come sto in questi giorni, perché sarebbe davvero dura. Auguri di un felice 2015 a tutti i lettori del mio blog.

EDIT: in seguito la terapia è stata aggiustata , diminuendo gli effetti collaterali negativi , con nuovo campionamento del cortisolo salivare per aumentare la frequenza delle somministrazioni. Ciononostante alla fine ho deciso di scalare e abbandonare questa terapia, che mi ha tolto la sonnolenza sì , durante l’assunzione, ma ha accentuato la fatica neurologica.