Sottomesso alla gogna dei buoni

Sempre per la serie:”ringraziamo il governo Renzi”.

Anche un laureato in marketing all’Università Ca’ Foscari di Venezia può essere pagato in voucher. E non per tagliare l’erba del giardino del vicino o per un’ora di pulizie sulle scale del palazzo di casa. Ma per redigere un business plan e gestire la parte web di un’azienda nell’ottica del commercio online. «All’inizio del 2015 comincio questo lavoro in una grande impresa con titolari famosi, che si riempivano la bocca di etica e rispetto dei dipendenti», spiega il nostro voucherista, che preferisce l’anonimato. «Mi hanno proposto un “periodo di prova” con questi buoni, hanno detto che lo facevano con tutti. Lavoravo dal lunedì al venerdì per 7 ore al giorno. Alla fine la prova è durata 6 mesi, in cui ho raggiunto il limite massimo di 5mila euro che si possono ricevere in voucher in un anno». Non solo, il voucherista transita su tre aziende diverse, per aggirare anche il limite di 2mila euro che potrebbe avere da un solo committente. «I miei colleghi lavoravano allo stesso modo – spiega ancora -. I primi mesi eravamo sotto una specie di gogna, alcuni venivano lasciati a casa da un giorno all’altro senza preavviso, a volte giustamente, altre meno. Dopo questo iter scattava un contratto di 6 mesi, dunque l’apprendistato. Poi, però, hanno cominciato a prendere troppi voucheristi, io li avevo anche sconsigliati. Alla fine gli stipendi non arrivavano più puntuali e ho visto scene piuttosto brutte». Non è un caso isolato. Le Adl Cobas di Padova, Milano, Bologna e Vicenza hanno uno sportello dedicato al lavoro autonomo e in particolare a quello accessorio, dove raccolgono ogni giorno storie di questo tipo. C’è anche una pagina Facebook, “Storie di voucher”, nata da meno di un mese, che vuole costruire un’inchiesta collettiva sul fenomeno. «Noi non vogliamo discutere dell’abuso – spiega Luca Dalt dell’Adl di Padova – ma dell’uso. Le imprese utilizzano oggi li utilizzano per lo più legalmente. Il lavoro accessorio così strutturato permette manomissione della subordinazione: comprende persone che lavorano per i comuni, nell’amministrazione, nella grafica, nel commercio, autotrasportatori, facchini». Controllare se dietro il voucher si nasconde un lavoro subordinato non è facile: una circolare ministeriale del 2013 invita gli ispettori del lavoro a considerare solo il tetto economico dei 5mila euro annui e non altre circostanze – come l’orario di lavoro – che possono configurare la prestazione come non occasionale.

Ipersonnia, ADHD e disturbi del comportamento e cognitivi.

Ho tradotto in italiano dalla newsletter ricevuta oggi dalla Hypersomnia foundation (ho avuto diagnosi ufficiale ed aggiuntiva di ipersonnia idiopatica nell’ottobre 2016).

Incontra Michel Lecendreux, MD, psichiatra infantile, University Hospital, Robert-Debré, Parigi, Francia, e la più recente membro del Medical Advisory Board del ipersonnia Fondazione.

Secondo la Hypersomnia Foundation, circa il 50% del malati di Chronic Fatigue Syndrome soddisfano i requisiti del test della latenza multipla del sonno (MSLT) per la diagnosi di ipersonnia idiopatica . Io sono tra questi (diagnosi di ottobre 2016).

Per quelli di voi che hanno visto il Livestream o partecipato alla Conferenza regionale di Denver in prima persona, ricorderete il dottor Lecendreux. Ha dato una presentazione interessante su quello che appare come ipersonnia nei bambini e negli adolescenti e ci ha detto che l’ipersonnia è spesso non riconosciuta e diagnosticata. Egli ha anche condiviso alcune delle sue ricerche, che indicano che molti di questi bambini e gli adolescenti hanno difficoltà emotive, hanno problemi comportamentali o cognitivi (attenzione deficit hyperactivity disorder – ADHD – sintomi), hanno un  diminuito rendimento scolastico, diventano solitari, ed evitano le attività sportive.

Dr. Lecendreux si occupa di ricerca sul sonno nei bambini in età pediatrica, e si prende cura anche per i bambini e gli adolescenti nella clinica. Egli è il capo del sonno Centro pediatrico all’ospedale Robert-Debré di Parigi. I suoi principali campi di interesse sono il sonno, la vigilanza, la narcolessia e ADHD.

Dr. Lecendreux è uno dei direttori del Centro di Riferimento francese per la narcolessia pediatrica, l’ipersonnia idiopatica e la sindrome di Kleine-Levin presso il Dipartimento di Neurofisiologia ed è membro di numerose società internazionali di sonno.

Dr. Lecendreux ha scritto molti articoli di riviste, editoriali, capitoli e libri nel campo della pediatria narcolessia, ADHD e sonno ed è un membro del comitato di redazione per il Journal of disturbi dell’attenzione. Insieme ai suoi colleghi, ha riferito sul ruolo della perdita di valore di vigilanza nei bambini con ADHD e ha insistito sul ruolo della carenza di ferro nella fisiopatologia di ADHD. Dr. Lecendreux è anche coinvolto in numerose attività, tra cui l’insegnamento della medicina e l’istruzione e la ricerca sui disturbi di attenzione presso la Facoltà di Medicina di Parigi.

Auguri miei cari !

Non è una foto da mettere su un sito, quella in cui la mamma ha la traversa per preparare il pranzo. O forse sì, è proprio quella giusta. 47 anni di matrimonio insieme, 47 anni di gioie di soddisfazioni ma anche di tante tante difficoltà e incomprensioni, che nonostante tutto vi hanno visto uniti. Siete il modello per me , non per quello che mi avete insegnato ma per quello che siete e che siete stati. Auguri papà e mamma, e mille di questi anni di matrimonio da festeggiare ancora insieme.

Papà e mamma a casa, il 6 dicembre 2016, 47 ennesimo anniversario del loro matrimonio.
Papà e mamma a casa, il 6 dicembre 2016, 47 esimo anniversario del loro matrimonio.

Una ipotesi interessante che annienterebbe la teoria sull’autoimmunità

Articolo davvero molto interessante e assolutamente non scontato. Ho sempre avuto dubbi sulla teoria per cui il corpo umano si sbaglia e aggredisce se stesso. Questa notizia / ipotesi (ma suffragata anche da alcuni successi clinici) fa il paio con quella che dice che anche nell’Alzheimer, all’interno delle placche beta-amiloide nel cervello, c’è un agente infettivo. Sarebbe questo agente, e non la placca , in prima battuta, la casa della malattia neurodegenerativa.

Un altro commento sull’americanizzazione dell’Italia

Se gli italiani si accontenteranno della criminalizzazione dei capostazione, già sbattuti in prima pagina dai giornali di regime, vuol dire che sono pronti alla totale americanizzazione del paese (e questo proprio mentre gli stessi Stati Uniti stanno faticosamente provando a uscirne), ossia a un sistema in cui le responsabilità, così come i successi, sono sempre e solo individuali, una lotteria in cui chi ha fortuna e vince se lo meritava anche moralmente, e chi non ce l’ha e commette un errore è un mostro, a prescindere dalle condizioni in cui era costretto a operare e dei limiti della sua capacità di concentrazione. È la deregulation, realizzata dai liberisti anglosassoni negli anni ottanta e novanta e auspicata, benché quasi fuori tempo massimo, dai liberisti europei, ansiosi dei facili guadagni che consente ai furbi e ai potenti. Non serve, la deregulation, a prevenire le tragedie, come non serve ad accrescere il benessere collettivo (la diseguaglianza è aumentata esponenzialmente); serve a farle sembrare dei fenomeni ordinari, imputabili a specifiche persone, deboli, disoneste, inadatte; e così a eliminare la solidarietà e la corresponsabilità sociale per permettere l’affermazione di una minoranza di egomaniaci disposti a tutto. Le tragedie si evitano con i controlli e i doppi controlli, con le regole e il rispetto delle regole, con investimenti sulle infrastrutture, con la lotta contro la corruzione, contro gli abusi, contro l’incompetenza dei dirigenti e soprattutto del governo, contro la disinformazione dei suoi media, contro l’abbandono della democrazia a vantaggio del mito della governabilità, contro il culto dell’immagine a scapito della sostanza.

(preso da Facebook di un altro utente).

La risposta delle cellule T nella diagnosi della malattia di Lyme

In questi giorni è stato pubblicato dalla prestigiosa rivista Clinical Infectious Diseases uno studio su un test di stimolazione delle cellule T nella diagnosi della Lyme precoce (Early Lyme) ((Callister, SM et al. 2016)). Sebbene numerosi studi su metodologie analoghe siano stati prodotti fin dalla scoperta dell’agente eziologico della malattia di Lyme, questa pubblicazione sembra il segno di una apertura verso il definitivo riconoscimento di tale metodica diagnostica. Infatti la testata in parola è la pubblicazione ufficiale della Infectious Diseases Society of America (IDSA), organo scientifico che impone il paradigma medico negli USA e fuori, nell’ambito delle malattie infettive.

La metodologia impiegata in questo studio si basa sul prelievo dei linfociti T dal sangue periferico del paziente e successiva esposizione degli stessi ad antigeni di Borrelia burgdorferi. Il passaggio seguente consiste nella misura (con tecnologia QuantiFERON) della sintesi di interferone gamma (INF-gamma): se le cellule T esposte agli antigeni sintetizzano più INF-gamma rispetto a quelle non esposte (controllo), allora si deduce che i linfociti T stiano ‘ricordando’ un recente incontro con la spirocheta B. burgdorferi. Quindi un test positivo si interpreta come infezione attiva.

Una metodica del tutto simile (detta QuantiFERON-TB Gold test, QFT-G) è stata ampiamente investigata nella infezione da Mycobacter tubercolosis (agente eziologico della Tubercolosi) ((Connell, TG et al. 2006)), e da tempo è indicata dalle linee guida IDSA-CDC come test di riferimento ((Controlling Tuberculosis in the United States, 2005)).

L’INF-gamma è un messaggero chimico sintetizzato da una specifica sottopopolazione dei linfociti T, le cellule T helper (Th), caratterizzate dalla espressione dell’antigene CD4, e per questo dette anche cellule T CD4+ ((In realtà anche le cellule natural killer (NK) sintetizzano INF-gamma, ma poiché la risposta delle NK è aspecifica, non è di interesse nell’ambito di test infetivologici.)). Le funzioni dell’INF-gamma sono molteplici: stimola le cellule B al passaggio di classe da IgM a IgG ((Sompayrac, Lauren M. 2012. How the Immune System Works. Fourth Edition. s.l. : Wiley-Blackwell, 2012.)), inoltre stimola la presentazione di antigeni sia da parte dei macrofagi ((Sompayrac, Lauren M. 2012. How the Immune System Works. Fourth Edition. s.l. : Wiley-Blackwell, 2012.)) che da parte di cellule non immunitarie (fibroblasti, cell. endoteliali etc) ((Collins, et al., 1984)). In definitva l’INF-gamma è una parte importante della risposta delle cellule Th a un insulto infettivo.

Tornando allo studio di Callister e colleghi, i ricercatori hanno impiegato questa metodica nella Lyme precoce (pazienti identificati dall’erythema migrans, lesione cutanea patognomonica della malattia di Lyme) riportando una sensibilità del 69% nel campione esaminato ((Callister, SM et al. 2016)). Questa sensibilità può apparire deludente, invece è un dato di grande interesse poiché nella Lyme precoce i test sierologici (ELISA+Western blot) hanno una performance non buona, intercettando solo dal 29 al 40% dei pazienti ((Auguero-Rosenfeld, ME et al. 2005)). La sensibilità di questo test è anche superiore a quella della PCR su sangue nella medesima popolazione (intorno al 20%) ((Institute of Medicine, Diagnostics and diagnosis, 2011)) ed è paragonabile solo alla sensibilità della PCR su biopsia da eritema migrante ((Auguero-Rosenfeld, ME et al. 2005)). Considerando che l’eritema migrante si manifesta solo in un 50% dei casi di infezione ((Trevisan, G et al. 1990)), si comprende l’importanza che potrebbe avere questo nuova procedura nella diagnosi precoce. Nell’abstract dell’articolo (aspetto il testo completo) non si parla di specificità della metodica, ma vale la pena ricordare che sia la PCR che la serologia a due passi (ELISA+WB) presentano una specificità che approssima la certezza ((Auguero-Rosenfeld, ME et al. 2005)). Si evidenzia invece la capacità del test di identificare una risposta positiva al trattamento antibiotico, confermando precedenti osservazioni ((Chen, J et al. 1999)) e la nozione che l’attività delle cellule Th circolanti sia di brevissima durata ((Kaech, et al., 2007)).

Lo studio -come detto- riguarda la Lyme precoce e nulla dice riguardo le forme avanzate della malattia e la Post Treatment Lyme Disease, stadi della patologia in cui esiste un bisogno disperato di un esame che possa escludere o identificare una infezione attiva (vedi in proposito questo post). Si tenga presente infatti che la sierologia presenta una sensibilità di meno del 90% in alcune forme disseminate, come la forma neurologica ((Bacon, RM et al. 2003)), mentre alla PCR si attribuisce complessivamente una bassa sensibilità ((Bonin, S. 2016)). Inoltre una sierologia positiva può persistere per mesi o anni dopo la remissione del soggetto ((Craft, JE et al. 1984)) e quindi non fornisce alcuna indicazione sulla attività della infezione.

Anche per aggirare queste difficoltà, molti autori si sono interessati nel tempo allo studio della risposta delle cellule T durante e dopo l’infezione da Borrelia burdorferi, vedi ad esempio ((Dressler, F et al. 1991)), ((Chen, J et al. 1999)) e ((Valentine-Thon, E et al. 2007)). I test che misurano la reazione dei linfociti T dopo esposizione ad antigeni, possono complessivamente essere definiti lymphocyte transformation test (LTT) e sono classificabili in due grandi categorie:

  1. test di proliferazione linfocitaria (come l’LTT MELISA), in cui l’attività delle cellule T si ricava dalla misura della proliferazione delle stesse, dopo stimolazione;
  2. test di stimolazione linfocitaria in cui l’attività dei linfociti T viene stabilita in base alla quantità di citochine specifiche (INF-gamma e IL-2) sintetizzate dalle stesse, dopo stimolazione (appartengono a questa categoria il QuantiFERON e l’ELISPOT).

Entrambe le categorie presentano poi varianti, in base ai tempi di coltura dei linfociti e ai set di antigeni utilizzati, fra le altre cose. La prima categoria di test richiede un tempo di esecuzione più lungo della seconda e costituisce l’approccio meno recente.

I test LTT sono stati comunemente utilizzati nello studio delle malattie autoimmuni ((Salvetti, M et al. 1992)) e permisero ad esempio di investigare la natura autoimmune dell’artrite di Lyme resistente ai trattamenti ((Gross, 1998)). Di fatto gli LTT (sia del tipo 1 che del tipo 2) sono i principali mezzi investigativi, quando si tratta di studiare la presenza di cellule T autoreattive. Gli LTT sono stati esaminati anche come possibile strumento diagnostico nelle malattie infettive, come ad esempio nel caso dell’ELISPOT nell’EBV ((Calarota, S et al. 2013)), l’ELISPOT nella febbre Q ((Schoffelen, T et al. 2014)), l’ELISPOT  ((Nordberg, M et al. 2012)), il QuntiFERON ((Callister, SM et al. 2016)) e l’LTT MELISA ((Baehr, 2012)) nella borreliosi di Lyme.

Nella malattia di Lyme l’impiego del metodo LTT a fini diagnostici ha finora fornito risultati contraddittori, tanto che né le linee guida europee per la neuroborreliosi ((Mygland, 2010)) né i CDC americani (vedi qui) ne raccomandano l’uso a fini diagnostici. Recentemente un gruppo di ricercatori europei (tra cui V. Fingerle e I. Steiner, autori delle linee guida europee per la neuroborreliosi) ((Dessau, RB et al. 2014)) così si è espresso in risposta a uno studio ((Baehr, 2012)) sul test di proliferazione linfocitaria nella malattia di Lyme:

E’ possibile che in futuro il metodo LTT  dimostrerà una rilevanza clinica nella diagnosi della malattia di Lyme, ma allo stato attuale manca l’evidenza a favore di una conclusione di questo tipo.

Credo che il problema principale, in questa vicenda, sia che sebbene la metodologia LTT abbia fin da subito dimostrato la potenzialità di individuare infezioni attive da Borrelia burgdorferi, tuttavia -a differenza di quanto accaduto per Mycobacter tubercolosis- nessuno sforzo è stato fin ad ora fatto per standardizzare questo test (che sia l’ELISPOT o il MELISA o il QuantiFERON), e definirne accuratamente sensibilità e specificità. Eppure, lo studio appena pubblicato su Clinical Infectious Diseases apre la strada a questo processo, almeno per quanto concerne il metodo QuantiFERON, variante dell’ELISPOT.

E’ auspicabile e possibile che fra non molto questa metodologia sia disponibile presso gli ospedali italiani, migliorando concretamente la sensibilità dei test diagnostici della Lyme, senza andare a discapito della specificità. E’ comunque interessante osservare che già ora ogni ospedale universitario del nostro paese possiede la tecnologia per effettuare questo genere di test i quali -come detto- sono utilizzati correntemente nei laboratori di ricerca immunologica e infettivologica.

Ruolo del sistema del complemento nella fatica post sforzo e nei deficit cognitivi

La proteina C4 -un componente del sistema del complemento- risulta espressa in modo maggiore nei soggetti con CFS, rispetto al controllo sano. In particolare, rispetto ai controlli sani i soggetti CFS non riducono l’espressione di C4 un’ora dopo esercizio (Sorensen, 2009) e presentano un incremento del livello di C4a (prodotto della scissione di C4 nella via classica e lecitinica del complemento) sei ore dopo esercizio (Sorensen, 2003). La cosa interessante ora è che uno studio appena uscito su Nature ha dimostrato una inaspettata proprietà del C4: questa proteina viene usata nel cervello per eliminare le sinapsi nel processo di selezione che avviene dalla nascita alla pubertà. Inoltre varianti genetiche associate ad una maggiore espressione di C4a sono un rischio per sviluppare la schizofrenia, una condizione caratterizzata da decadimento cognitivo e da un numero ridotto di sinapsi (Sekar, A et al, 2016).

Non è detto che le due osservazioni abbiano un nesso, perché nella CFS l’espressione anomala di C4 e di C4a dopo esercizio non è necessariamente dovuta a varianti genetiche. Potrebbe essere legata a fenomeni epigenetici (infezioni?), non lo sappiamo. Nella schizofrenia poi la maggiore espressione di C4 e C4a non sembra invece legata all’attività fisica.

Tuttavia una ipotesi da considerare è che la maggiore espressione di C4 e C4a dopo esercizio nella CFS possa eliminare sinapsi. Se così fosse, si spiegherebbe il peggioramento cognitivo che si sperimenta dopo attività fisica in questa condizione e il complessivo scadimento intellettivo a cui vanno incontro i pazienti.

Nella fase acuta della infezione da borrelia si ha incremento del C4a, ma non del C4 (Shoemaker, 2008). Ed è quello che si aspetterebbe in una infezione, in effetti. Nella forma cronica della Lyme con sintomi muscolo scheletrici, il C4a risulta elevato (Stricker, 2009).

Un altro possibile rapporto causale tra un aumento di C4a e deficit cognitivi si può trovare nel legame che esiste tra il C4a e i mastociti. Infatti il C4a è in grado di indurre degranulazione dei mastociti, con rilascio di istamina (Erdei, 2004). L’istamina ha diversi recettori, alcuni dei quali anche nel cervello. Il recettore H3 ad esempio può indurre -se stimolato- una riduzione di noradrenalina (Schlicker, 1993) e serotonina (Schlicker, 1988) nel SNC .

Fatica e infezioni intracellulari

In questo piccolo studio (Griffith University) sulla sclerosi multipla (MS) e sulla sindrome da fatica cronica (CFS), si descrive una forma molto particolare di immunodeficienza nel caso della seconda patologia. Più precisamente è stata riscontrata una notevole riduzione della espressione del CD127 nelle cellule T CD8+, in particolare in quelle appartenenti al gruppo delle cellule effettrici della memoria (vedi figura 2). Ora il CD127 è il recettore della IL7; il legame fra IL7 e CD127 è uno dei processi che favorisce la citotossicità delle CD8+.

Le cellule T CD8+ sono implicate nella difesa contro le infezioni intracellulari, tanto virali che batteriche, dunque una loro depressione potrebbe essere causa di persistenza di infezioni intracellulari. Nel presente studio (vedi tabella 3) la percentuale delle CD8+ nei pazienti CFS è nella norma. In passato ci sono stati autori che hanno trovato valori nella norma (Tirelli, 1994), altri che riportarono valori ridotti (Lloyd, 1989) e altri ancora che trovarono valori elevati (Klimas, 1990). In definitiva penso che in media il livello di CD8+ (in valore assoluto e in percentuale) sia del tutto normale nella CFS, a meno che non si vada a selezionare popolazioni specifiche di pazienti. In questo studio non è il numero che è anomalo, ma l’espressione del recettore CD127 sulla superficie delle cellule T CD8+ che funzionano da cellule effettrici della memoria, ovvero le CCR7-.

Questa osservazione, se fosse confermata, fornirebbe non solo un nuovo esame per i pazienti che soddisfano i criteri diagnositici della CFS, ma anche un potenziale spunto per una cura che corregga questo tipo di immunodeficienza.

Negli anni, infezioni e riattivazioni virali (intracellulari per vocazione) e infezioni intracellulari batteriche sono state più volte chiamate in causa nella CFS (Watt, 2012), (Chia, 2010), (Nijs, 2002) sebbene l’ultima revisione della letteratura da parte dell’Institute of Medicine abbia in gran parte ridimensionato questa possibilità (IOM, 2015).

Nella malattia di Lyme con clinica CFS (Gaudino, 1997), la forma di immunodeficienza descritta nel presente studio potrebbe essere responsabile o co-resposabile della persistenza della infezione, descritta finora nel modello animale (Embers, 2012).

Vale la pena osservare che gli stessi autori hanno evidenziato il possibile collegamento di questa loro scoperta solo con la persistenza di infezioni virali, e non hanno chiamato in causa quelle batteriche; sebbene le CD8+ siano implicate anche nella difesa contro le infezioni batteriche intracellulari.

Ho citato questo lavoro perché recentemente il medesimo gruppo di lavoro ha annunciato la messa a punto di un test per la CFS, che forse potrebbe essere legato proprio a questa pubblicazione (o forse no). Per notizie in merito rimando a questa pagina, sul sito della stessa Griffith University.

 

Borrelia mayonii

Una nuova specie patogena di borrelia è stata scoperta negli USA, in base alla identificazione di differenze nel gene oppA1. I pazienti in cui è stata trovata sono 6 su circa cento mila, e provengono esclusivamente dall’upper midwest (vedi figura). L’organismo -battezzato Borrelia mayonii (in onore del fondatore della prestigiosa organizzazione no-profit Mayo Clinic, William Mayo)- è stato rinvenuto anche in un esiguo numero di Ixodes scapularis, dalla stessa regione geografica (Pritt, 2016).

La cosa interessante è che, sebbene l’organismo produca gli stessi anticorpi che vengono rilevati dai comuni test sierologici, i sintomi che induce nell’uomo sono leggermente diversi da quelli di Borrelia burgdorferi, con presenza di nausea e mal di testa e con un tipo di rash cutaneo diverso da quello ‘a occhio di bue’. Si tratta di un rash diffuso, che dunque non viene riconosciuto dal medico come manifestazione della malattia di Lyme.

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Altra osservazione è che come negli Stiati Uniti, anche in Europa potrebbero esservi specie del tutto sconosciute di Borrelia, con sintomi non comunemente associati alla malattia di Lyme, che attendono di essere catturate dall’occhio scrupoloso della nuova generazione di ricercatori, nascoste negli intestini dei vettori, o nei gangli dorsali dei pazienti. In effetti, dalla mappa (vedi figura) si potrebbe pensare che gli antenati di questa borrelia siano venuti dal vecchio continente, magari in tempi più recenti rispetto alle altre specie, attraverso lo stretto di Bering. In questo caso potremmo avere anche noi questa specie, o una affine.

La dr.ssa Pritt ha rilasciato anche una intervista video su questa scoperta.